terça-feira, 11 de setembro de 2012

TDAH - Déficit de atenção e Hiperatividade: por Alfredo Jerusalinsky

Diagnóstico de Déficit de Atenção e Hiperatividade. O que pode dizer a Psicanálise?

Por Alfredo Jerusalinsky

(Conferência proferida na Fundación para el Estúdio de los Problemas de la Infância, Centro Dra. Lydia Coriat, em Buenos Aires, junho de 2003) Transcrição: Norma Filidoro (revisada pelo autor).

Para começar, acho interessante pontuar o estatuto simbólico que assume, nas crianças, um transtorno motor. O conto “Final de Jogo” de Julio Cortazar, publicado no seu livro Ceremonias (referimos aqui a versão original castelhana) nos oferece um exemplo de conseqüências não somente poéticas, mas também e incontornavelmente, no campo da razão lógica. Não vou resumir aqui esse conto – o que seria certamente um atentado contra a fineza literária de um dos melhores contos que já tem se escrito sobre o mundo das crianças – mas sim acho oportuno referir o que ele nos informa. Na antípoda da hiperatividade encontramos a paralisia ou a inibição? De qualquer forma transformar paralisia em inibição constitui já um primeiro passo na tentativa do afetado de outorgar uma significação a sua impossibilidade. Embora não seja essa uma significação facilitadora, é, sem dúvida, um “movimento” endereçado a situar seu membro paralítico no campo da relação com o outro. É a partir desse “movimento” – sobretudo quando se trata de uma pequena criança – que os outros movimentos podem chegar a ser possíveis. Desinibir é algo que já virá a se fazer, definitivamente, no campo das significações, ou seja, no campo do outro. É por essa via que o paralítico enlaça seu membro a ordem simbólica extraindo-lo da tragédia de repousar para sempre no campo do real. É evidente, hoje em dia, as conseqüências que isto pode ter operando sobre a neuroplasticidade própria da infância.

Quem se atreveria a afirmar, na atualidade, que um membro paralítico tratado na pura re-articulação de seu mecanismo tem as mesmas conseqüências psíquicas, e mesmo cerebrais, que um tratamento onde o membro faz parte de uma matriz simbólica sustentada por um sujeito, que o inclui como parte de sua relação com o outro? Pois bem, no conto de Julio Cortázar uma menina esconde sob o jogo das estátuas sua paralisia cerebral. O olhar de um rapaz que passa fugazmente num trem, a faz imaginar ser a escolhida de seu amor. As amigas a enfeitam e recobrem de brilhos que tornam mais imperceptível seu defeito. Aliadas desejantes de um desfecho feliz, não atinam a compreender que quanto maior a distância entre a majestade da imagem e a miséria de sua rigidez, maior a dor da menina que se sabe não ser a máscara da estátua aderida a seu corpo, mas que nisso descobre – uma dor que, embora torturante, não é inútil – também não ser um puro corpo inerte. É se sonhando no olhar do outro – o jovem rapaz, o príncipe de sua pequena história – onde ela encontra seu ser e onde o movimento de seu braço, por modesto que for, adquire todo seu sentido.

O conto de Cortázar está exatamente no avesso da hiperatividade e do déficit de atenção. Se aquela menina precisou, para descobrir quem ela era, passar pelo valor simbólico da máscara que encobria sua paralisia e distrair sua atenção do membro que lhe negava o movimento, não será que nossos “hiperativos” e “distraídos” também precisam passar pela experiência da relação com o outro para impor uma significação a sua agitação que lhe mostre que vale a pena moldar seu movimento, e que venha, por essa via, a descobrir o que o arrasta sempre para outro lugar daquele que se lhe demanda? Ainda, levando em conta a neuroplasticidade, tais sintomas são causa ou conseqüência?

Em segundo lugar, vou me dedicar a analisar alguns estudos de investigação sobre a Síndrome de TDAH (Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), também chamada CHADD ou Children’s atentional deficit disorder. Também chamada ADDH.

Um dos estudos mais interessantes que encontrei é realizado por investigadores espanhóis cujo orientador se chama Miranda Casas. Esse estudo se intitula Evaluación e intervención con niños pre-escolares con manifestaciones de trastornos por déficit de atención con hiperactividad y conducta disruptiva. Conduta impulsiva é uma das categorias diagnósticas do DSM IV.

Antes de passar à análise detalhada desse estudo que reúne as conclusões de 65 estudos realizados, quero colocar em evidência o modo de proceder de alguns laboratórios a respeito desta questão. O laboratório Novartis, um dos fabricantes da Ritalina (metilfenidato), que é a medicação mais habitualmente usada neste suposto transtorno, Novartis Pharmaceutical Corporation, publica um folder de difusão, destinado a médicos, que estimula o uso da Ritalina. Trata-se de um estudo realizado por MTA Cooperative Group, extraído dos Archivos Generales de Psiquiatría de 1999, n°56 2.10831086 que foi, por sua vez, publicado pela American Academy of Pediatrics (AAP), especificamente pelo sub-comitê destinado à investigação do déficit de atenção e hiperatividade.

Devo dizer que estes estudos publicados em inglês são apresentados por este laboratório como uma espécie de resumo estatístico do seguinte modo: no que concerne aos sintomas impulsivos e hiperativos, que se supõem que formem parte essencial da TDAH, é dito que o uso da medicação Ritalina apresenta após 14 meses de uso, uma eficácia de 56%. Também afirma que a efetividade do tratamento combinado, ou seja, o uso da Ritalina mais tratamento comportamental, mais tratamento social (isto é, o treinamento dos pais e professores) apresenta uma efetividade de 60%. Afirma também que o tratamento comportamental apresenta uma efetividade de 45% quando isolado, sem medicação e que o tratamento comunitário isolado apresenta uma efetividade de 36%. O que não está dito neste gráfico é que, em 38% das crianças, o tratamento medicamentoso isolado não apresentou nenhum efeito, isso está publicado em letra menor nos estudos que acompanham o folder. Quer dizer que temos que dedicar, pelo menos, um par de horas à leitura para nos inteirarmos disto, apesar de que, de modo quase instantâneo, nos inteiremos, através dos gráficos, dos resultados “positivos” da medicação.
No entanto, é curioso, porque a conclusão que se tira olhando os gráficos é que se aos 14 meses a efetividade da medicação foi de 56% quer dizer que em 44% não teve eficácia. O laboratório o apresenta somente do lado da positividade.

Os investigadores que encontraram, não 44%, senão menos que isso, ou seja, que o medicamento não teve eficácia em 38%, dizem que isso demonstra que o medicamento deve ser usado com muita prudência, já que não está demonstrado que tenha verdadeira eficácia. Quer dizer que para os investigadores basta que 38% não reaja positivamente para dizer que não se deve confiar em demasia na medicação, porém, para o laboratório basta que 56% faça algum efeito para dizer que o uso do medicamento é altamente recomendável.

Os investigadores e a AAP observam que, ainda que se possa colocar a hipótese da existência desta síndrome, a diversidade de superposições que os signos apresentam com outras patologias levanta um interrogante sobre sua especificidade. O laboratório não disse nada disto, senão que nas 579 crianças investigadas, entre sete e dez anos de idade, se verifica a presença da síndrome, de uma síndrome sobre a qual os investigadores se perguntam acerca de sua especificidade. Qual será o motivo desta sutil diferença na apresentação dos resultados da investigação?

Isto coloca em evidência que o interesse que movimenta a indagação acerca de um possível modo de sofrimento das crianças, no caso dos investigadores, guarda uma discrepância significativa com o motivo que o laboratório evidencia nesta divulgação. Investigadores e laboratórios não coincidem em seus interesses. Há na instrumentalização das investigações para mais além da intenção do investigador. Pode-se discutir a metodologia ou a conceitualização do investigador, porém não acusá-lo da implementação, dessa sutil, mas decisiva, torção que um laboratório pode fazer de suas conclusões.

O primeiro fato a questionar é o critério com que os laboratórios difundem este tipo de investigação. Vamos, então, analisar a metodologia e os critérios com que os investigadores, honestamente, tentam legitimar a presença de uma nova síndrome com a intenção de detectá-la e curá-la.

A conclusão do estudo da MTA Cooperative Group diz que “nosso estudo tem uma série de questões que não foram respondidas, que consideramos fundamentais” e que são as seguintes:

-Há algumas crianças em que esta medicação não é permanentemente necessária?
-Por que em alguns casos o uso da medicação, para obter algum efeito, tem que ser prolongado enquanto em outros casos não?
-As descobertas sobre as melhorias nos tratamentos combinados, no caso da amostra tomada, teriam obtido igual nível de êxito sem a medicação?
-Qual é a proporção, no tratamento combinado, devida a uma ou a outra coisa?
-Qual dos dois tratamentos deveria continuar para obter resultados persistentes?
-Será que persistirão as melhorias registradas quando essas crianças forem maiores? E, se assim for, isso se atribuiria à medicação ou à terapia comportamental?
Estudos posteriores dos nossos sujeitos, após os 14 meses, são necessários para responder algumas destas perguntas críticas que nenhum estudo pode até agora responder. Este reconhecimento não os impede de concluir que, é pertinente falar de TDAH e que é importante fazer os três tratamentos (segundo se lê no Abstract).
Além disso, dizem que se fosse necessário sacrificar uma intervenção, seria a comunitária; se tivéssemos que sacrificar duas, seria a comunitária e a comportamental; a última a sacrificar seria a intervenção medicamentosa. E isso quando o tratamento combinado das duas terapias não medicamentosas não apresenta diferenças significativas nos resultados obtidos, comparando com os resultados obtidos com o uso da medicação somente. No entanto, a conclusão é que se deve usar o medicamento. Qual o fundamento que valida tal conclusão?

Metodologicamente isto não se sustenta: não é sustentável a conclusão acerca do uso preferencial da medicação. Ou, pelo menos, não do uso isolado da medicação. Não se sustenta que seja apresentada como o tratamento central.

No estudo de Miranda Casas, afirma-se que o diagnóstico de TDAH não pode efetuar-se antes dos sete anos; entretanto recomenda-se que o diagnóstico se faça antes dos sete anos por uma razão perfeitamente plausível: qualquer patologia diagnosticada precocemente tem um grau de mobilidade maior do que se fosse diagnosticada mais tardiamente. Em função disso, é razoável que se recomende que o diagnóstico se faça antes. O que não parece muito razoável é que se faça antes que o sujeito portador conte com as condições que permitam realizá-lo.

Trata-se de um estudo que se dedica a validar indicadores que permitam que o diagnóstico de TDAH se realize antes dos sete anos e que em estudos longitudinais permita a verificação da existência desta síndrome. Para verificar a existência mesma de uma síndrome que não se pode diagnosticar antes dos sete anos, se propõe diagnosticá-la quando ainda não se pode diagnosticar, para que se verifique que o que depois dos sete existe ou se supõe que exista, realmente existe.

No que se fundamenta o diagnóstico de TDAH: em entrevistas e escalas de estimativa preenchidas por pais e professores, técnicas para observação direta do comportamento e aplicação de procedimentos de avaliação centrados na criança. Ou seja, a metodologia proposta para diagnóstico é fenomenológica, nem sequer clínica: é exclusivamente fenomenológica por se basear na presença ou ausência de certos comportamentos.

Assim está dito: para sua avaliação devem-se seguir os critérios diagnósticos aplicáveis às crianças em idade escolar. Ou seja, para diagnosticar TDAH em crianças em idade pré-escolar se segue os critérios diagnósticos aplicáveis a crianças em idade escolar. Entretanto, diz o mesmo estudo, já que as pré-escolares exibem com freqüência comportamentos impulsivos apropriados para sua idade e já que estes tendem a diminuir na medida em que a criança adquire habilidades pró-sociais e de tomada de perspectiva (no sentido de ‘saída do egocentrismo’), necessita-se realizar comparações com esses progressos evolutivos, que os sintomas apareçam em dois ou mais contextos, que não haja indícios de dano neurológico prévio, nem transtorno generalizado do desenvolvimento ou transtorno psicótico. Nisso têm razão. Somente deixa à margem de um diagnóstico diferencial, as neuroses. Isto se deve a que a palavra neurose tem sido suprimida do DSM IV, o que implica uma transformação diagnóstica em direção à fenomenologia, não à clínica.

Apesar de que para diagnosticar TDAH em crianças pré-escolares sigam-se os mesmos critérios usados para as crianças em idade escolar, e apesar disto merecer a observação de que muitos desses comportamentos são apropriados às crianças pequenas, o informe afirma: “... a utilidade deste instrumento para o diagnóstico de TDAH na primeira infância se põe em evidência nos estudos que demonstram ser possível classificar corretamente uma porcentagem elevada de crianças hiperativas com idades entre três e seis anos". Ora, não dá para diagnosticar, mas dá para classificar? A que tipo de classificação estão se referindo se não é a nosográfica?

O mesmo estudo afirma: "... levando em conta as inconsistências provocadas pelo amplo processo de desenvolvimento das habilidades implicadas neste transtorno, damos ênfase à observação dos comportamentos e das condutas não-adaptativas durante o processo de avaliação e em particular, nos conceitos naturais (sic). Atualmente, não existe um sistema de classificação empiricamente validado para o diagnóstico do comportamento perturbador e, mais concretamente de TDAH".

Quer dizer que os investigadores admitem que não há um método certo, consistente com a nosografia do DSM IV, para a realização de diagnóstico nas crianças pequenas.
Segue: "Conseqüentemente, não existe um método confiável para avaliar a continuidade dos problemas comportamentais precoces, nem tampouco é possível identificar os fatores etiológicos". Quer dizer que a causa pode ser qualquer uma. "E a variabilidade das respostas das crianças às medicações estimulantes não permite confiar plenamente em sua eficácia..." No entanto, devemos medicá-las. É quase uma religião.

Ninguém diria que o que descrevem não tem nenhuma base (caberia aqui nos perguntarmos seriamente de que base se trata), por que fenomenologicamente encontramos crianças agitadas e crianças distraídas, o que acontece é que nada permite afirmar que as melhorias sejam próprias à administração da medicação. Não está claro que a medicação seja pertinente. Tampouco está claro que elas padeçam de uma alteração originariamente neurológica em todos os casos em que se apresenta tal comportamento. Além disso, na maioria das crianças em que a medicação produz algum efeito, deve-se esperar 14 meses para que estas mudanças se estabeleçam. Em idades precoces, uma intervenção psicológica no prazo de 14 meses, na grande maioria dos casos, obtém modificações altamente significativas, sem contar que o transcurso mesmo de 14 meses na infância costuma estar acompanhado de mudanças que dificilmente tornam comparável a criança do início com a criança do fim de esse lapso, especialmente no que se refere aos itens propostos para o diagnóstico do TDAH.

Quais escalas são utilizadas para esta avaliação? São utilizados três tipos de escala: o primeiro tipo são as escalas específicas de hiperatividade; o segundo são as escalas de variação situacional; o terceiro são as listas gerais de problemas. Estas listas gerais de problemas são respondidas por pais e professores.
As escalas específicas de hiperatividade são muitas e diversas, porém pode-se sintetizá-las da seguinte maneira. A Associación de CHADD mostra em sua página quais são as perguntas mais freqüentes. A primeira é: meu filho tem THDA? Qualquer pai pode se fazer esta pergunta. A resposta a esta pergunta é: todas as crianças (sic) podem, eventualmente, ter uma atividade excessiva (sic). Sua atenção também pode, eventualmente, ser breve (sic). No entanto, se seu filho é mais ativo que outros de sua idade, então tem TDAH. Este não é o único indicador, há outros: que a criança tenha esquecimentos freqüentes, perca seus pertences, seja desorganizada, seja inconstante em seus pensamentos, que seu professor afirme sua dificuldade em permanecer sentado, que não consiga esperar que suas perguntas sejam respondidas, que preste mais atenção ao redor que a si mesmo (ou também o contrário), que manifeste agressividade, que apresente dificuldades acadêmicas na aprendizagem da língua e da matemática. Nessa página consta que, se a criança apresenta estas características, seus pais estão autorizados a pensar que seu filho tem TDAH e devem levá-lo para uma avaliação (neurológica?). Temos aqui um resumo do que são as escalas específicas de hiperatividade.

As escalas de avaliação situacional comparam o comportamento da criança em diversas situações: na escola, em casa, no clube. Para os comportamentalistas, a situação é caracterizada pelo físico, o entorno, o local. Não se trata de diferentes situações, nem das significações produzidas em torno da criança em cada âmbito. O que perguntam é o mesmo em cada um desses âmbitos: na escola e em casa. Essa escala se complementa com a de conduta para os pais: como se comportam os pais é o quê eles fazem concretamente (não o que os inspira, seus desejos, suas intenções). A EPC tem 99 perguntas que são destinadas a avaliar a relação entre a competência social das crianças e o comportamento de seus pais.

Estas escalas se propõem a registrar condutas anti-sociais, problemas escolares, timidez, retraimento, transtornos psicopatológicos (enquadrados no DSM IV, ou seja, no mesmo padrão), problemas de ansiedade, problemas psicossomáticos... Ou seja, tudo.

Na tentativa de circunscrever esta entidade nosográfica a um dano neurológico específico, o seja, na tentativa anatomista deste estudo, dizem o seguinte: "Certos estudos que tentam estabelecer os correlatos neuro-anatômicos do comportamento em crianças com TDAH, têm sugerido que certas anormalidades na estrutura do córtex pré-frontal e suas interconexões com outras regiões cerebrais especificamente relacionadas com uma disfunção fronto-estriada, são características do TDAH. As dificuldades das crianças em idade escolar com TDAH parecem então estar associadas com o domínio do funcionamento da zona frontal, ou seja, a auto-regulação de funções executivas como a fluidez verbal, impulsividade, perda da inibição e manutenção da atenção, assim como a organização e monitoração da conduta".

Entretanto, também afirma: “... mostram-se evidentes as diferenças nos comportamentos circunscritos ao funcionamento da região pré-frontal. Assim, mesmo que algumas das habilidades associadas a esta região só alcancem um nível de desempenho adulto aos 12 anos, em geral apresentam seu período maior de desenvolvimento entre 4 e 7 anos, sendo que o nível de execução adulta se alcança, aproximadamente aos 10 anos de idade. Somente uma minoria de estudos neuropsicológicos analisou o impacto do dano frontal em sua progressão através do desenvolvimento, devido à escassez de lesões localizadas e de ferramentas de avaliação apropriadas, bem como à falta de parâmetros claros de avaliação e à dificuldade para criar tarefas que permitam avaliar a função e habilidades circunscritas à área pré-frontal".

Apesar de todas estas afirmações, a conclusão afirma que o TDAH deve-se, seguramente, a uma alteração na área pré-frontal (não havendo, até o momento, suficientes estudos que apóiem tal afirmação, nem metodologia que permita fazê-los).

Não teríamos nada contra essa circunscrição já que, seguramente, por obra do que chamamos neuroplasticidade, se houvesse alguma alteração importante na matriz simbólica que molda a maturidade do SNC, seria bem provável que pudesse vir a fabricar-se alguma disfunção cuja localização não é registrável (mesmo que alguma vez pudesse chegar a sê-lo), nessa área. Mas o que deve ser dito, sem dúvida, é que não sabemos.

O que fica em pé a respeito do TDAH? Certamente um grupo de boas pessoas que tem uma profissão que os leva a interessar-se pelas dificuldades das crianças já percebeu que quando uma criança tem problemas, eles aparecem em várias áreas ao mesmo tempo. Quando uma criança tem problemas é muito difícil encapsular ou delimitar esse problema a uma área específica. Detectado isto, supuseram que esta manifestação diversificada da dificuldade devia obedecer a uma unidade funcional de transtorno. Como se a interconexão entre estas dificuldades fosse produzida por uma certa conexão da funcionalidade de seu comportamento. Esta suposta unidade funcional poderia se apoiar em dois pontos:

A atenção que neurologicamente, desde o ponto de vista das neurociências básicas, ninguém sabe o que é... Tenho buscado tudo o que neste sentido poderia chegar a me informar e a resposta dos neurocientistas é: "não sabemos em quê consiste a atenção". Falo da investigação básica. Trata-se de uma investigação ou de investigadores básicos que não tem nenhum interesse corporativo, nem em capturar pacientes, nem em vender medicação.
No terreno da atenção, não tem havido avanços dos conhecimentos neurobiológicos como se tem no terreno da memória, da percepção, da linguagem ou da sexualidade. Por isso ninguém pode afirmar que o TDAH tem um correlato neurobiológico e o uso "experimental" da medicação tem os resultados que acabamos de analisar, ou seja, incertos, inconsistentes para afirmar conclusivamente que cura.

O outro ponto que permitiria supor uma unidade conceitual – algo da ordem do imaginário, é a inibição: os mecanismos inibitórios de controle do movimento. Porém há mais: supõe-se que esta unidade funcional de controle seja autônoma. Quer dizer, que não poderia alterar-se por outras causas senão, exclusivamente, pela alteração dessa unidade funcional mesma; ao contrário, não haveria maneira de justificar um diagnóstico específico. Para justificar um diagnóstico específico é necessário supor uma etiologia e a etiologia supõe um ponto causal que neste caso seria a alteração (anatômica ou neuro-química) de esta unidade funcional. Se esta unidade funcional dependesse de outras, então, ao não ser autônoma, a causa poderia estar mais atrás ou mais dispersa ou ser mais ampla e complexa. Assim, já não se justificaria o diagnóstico específico porque haveria que diagnosticar algo que englobasse também a outra causa... Ou as causas que estão mais atrás, ou ainda algo que não é da ordem de uma relação linear ‘causa-efeito’ mas da ordem da sobre-determinação, ou seja, da convergência num ponto de diversos fatos de modo tal a produzir uma significação que não está previamente contida em nenhum deles.

Até aqui, a análise metodológica tal como a apresentam os que a propõe. Agora nosso ponto de vista sobre esta questão.

Como anotação entre um e outro capítulo, devo dizer que é importante, quando alguém faz a crítica de uma proposição psicopatológica, indagar no seio mesmo da metodologia de quem a propõe, porque é de supor que, se alguém pudesse ter alguma razão em sua contrapartida é porque existem lacunas no interior mesmo da demonstração do que se propõe. Vale a pena dar-se sempre este trabalho, porque na discussão com aqueles que nos propõem estas coisas (são verdadeiramente coisas), é muito importante mostrar quais são as lacunas que eles têm em sua própria metodologia, porque é a única chance que temos de nos fazer escutar por eles, supondo neles uma honestidade em sua proposição. Não creio que seja um bom procedimento dividir o mundo entre bons e maus e pensar que os maus são os outros e que como nós somos os bons, temos razão. Vale muito mais supor, não que todos somos bons, mas que todos somos bons e maus ao mesmo tempo, embora isso não diga nada da verdade de nossas afirmações. Dividir os bons e os maus é um procedimento tão religioso como o que eles propõem.

Qual nosso ponto de vista nesta questão? Para apresentá-lo vou-me reportar a três conceitos:

1. Conhecimento.
2. Memória.
3. Inteligência.


Vou iniciar pela inteligência.

É um efeito da modernidade a redução da inteligência a sua expressão lógica do real. A redução logicista da inteligência é uma obra da modernidade, a partir de Descartes. Antes não existia. A inteligência se foi reduzindo ao campo da lógica e da racionalidade por obra, em grande parte, das contribuições dos positivistas, especialmente Locke e Hume que demandaram à psicologia que construísse um corpo teórico que permitisse afirmar a correspondência entre o percepto (o que é percebido), o perceptum (a representação que disso se faz) e o percipiens (o agente da percepção). Isto é uma reivindicação dos filósofos positivistas ingleses que não encontraram na psicologia de seu tempo tal construção. É por isso que a partir de Locke y Hume e com o mesmo fundamento filosófico y epistemológico começam a surgir psicólogos ou investigadores psicológicos que buscam este casamento entre o objeto (percepto), a representação do objeto e o aparato perceptivo. Assim surge Von Helmholtz que na segunda metade do século XIX escreve o "Tratado de Óptica" que investiga a estrutura do olho para ver como o percipiens registra o perceptum, e avalia o nível de correspondência ou transformação que há entre um e outro pólo da percepção óptica em função da mecânica física da luz e a transformação de suas trajetórias. Esse tratado foi publicado em 1879 apesar de que as investigações são de 30 anos antes. É o ponto de partida de muitos estudos psicológicos como os de Wundt, Keller, Koffka, a teoria da Gestalt... Embora quem mais tenha contribuído na análise desta correspondência tenha sido Piaget. Ele foi quem mais contribuiu para o reducionismo do conceito de inteligência a sua expressão logicista, controvertendo a idéia proposta por Aristóteles. Na realidade, a lógica aristotélica foi progressivamente se tornando desconhecida e distanciada pela modernidade. Para Aristóteles, paradoxalmente o pai da lógica, a inteligência era aquilo que permitia a inteligibilidade do discurso, segundo figura no capítulo II de seu "Organon". Esse conceito de inteligência foi se dissolvendo até o ponto de hoje em dia parecer muito natural assimilar a inteligência ao nível de complexidade lógica das operações. É em função do reducionismo psicologicista que Piaget tem sido muito bem acolhido na psicologia norte-americana. Essa psicologia não é totalmente contraditória ao comportamentalismo. Abandona a ingenuidade skinneriana do condicionamento direto e introduz, como um neo-behavorismo, a lógica como intermediação. É por isso que na psicologia comportamentalista norte-americana encontramos muitas adaptações de Piaget, embora devamos reconhecer um certo forçamento de sua teoria para isso.

Estes comportamentalistas que acabo de citar, tanto os da Academia Norte-americana de Pediatria como os da Espanha, utilizam neste estudo conceitos piagetianos (não somente, mas inclusive) que não entram de forma alguma em contradição com suas afirmativas.

Desde o ponto de vista psicanalítico, a inteligência não se dá nem ao nível de complexidade lógica da razão nem como a inteligência emocional de Goleman. A inteligência para o psicanalista conserva todo seu sentido aristotélico: aquilo que torna inteligível o discurso, ou seja, não somente a ordem da razão, mas também, e em certo modo fundamentalmente, sua poética Como é muito fácil verificar, esta versão da inteligência inclui a lógica sem se resumir a ela. Apesar da pretensão da ciência de apoiar-se na lógica matemática e nos modelos matemáticos para deixar seus enunciados a salvo das vicissitudes do desejo, nem mesmo nesse discurso (matemático) as coisas funcionam assim. Posso demonstrar isso brevemente: Lacan retoma na lógica de Russell, Pierce, Frege y Kantor, o tema da lacunariedade do discurso matemático. Faz isso com dupla finalidade. Primeiro para demonstrar que a suposição, de que a "vida emocional”, ou a lógica do desejo e a lógica da linguagem, não teriam um suporte na matemática, é falsa. Não é que a vida psíquica seja ilógica e que a vida científica seja lógica, essa dissociação não existe. A segunda finalidade é demonstrar que a ciência, por mais alheia que se imagine às vicissitudes do desejo, não o é.

Vou mostrar-lhes, muito brevemente, um exemplo disto. Cantor disse que há números que não se podem escrever: 1,9999999999999... Qual seria o último número que poderíamos escrever antes de passar do 1 ao 2? Impossível. Quer dizer: há uma lacuna. Para preencher esta lacuna, os matemáticos criaram algo que se chama os números imaginários. Lacan usa esta escritura (o signo da raiz quadrada de menos um igual i(a)). para dizer que isso é a imaginarização do que não se pode escrever, ou seja, daquilo que sobra como resto e que não temos como escrever.

Vocês devem estar se perguntando o quê isso tem a ver com o TDAH. Em seguida verão. Quando alguém não tem como escrever algo que lhe afeta, imagina alguma coisa. Quando alguém não sabe o quê fazer, faz magia (como diz minha pequena filha Clara de oito anos, depois de ver Harry Potter). E assim procede também a ciência; mesmo com o discurso matemático que parece ser o mais isento das conseqüências deste vazio. Até mesmo essa variante do discurso humano, que se apresenta como o mais isento dos efeitos desse resto, padece das conseqüências dessa falta radical que nos caracteriza e nos transforma em falaseres.

Assim também procede a ciência e creio que isso nos explica porquê estes bons investigadores no lugar onde não encontrem nada, coloquem algo, coloquem um nome com a melhor das intenções de poder manejá-lo. O problema é que não sabem que estão pondo algo no lugar em que não há ou no lugar em que o que há não é necessariamente da natureza que eles supõem, ao menos não necessariamente. A partir disso, são levados por um suposto lógico incoercível e inquestionável a afirmar com certeza o que não têm certeza nenhuma.

No plano da inteligência ocorre o mesmo: em nossa clínica, quando tropeçamos com problemas na inteligência, nos vemos na dificuldade de explicar através do reducionismo logicista o quê se passa com uma criança que tem dificuldades de aprender ou de prestar atenção em alguma coisa. E sabemos que isto excede tanto a lógica suposta da inteligência como também excede uma suposta lógica homóloga do SNC.

O segundo conceito é o de memória. Existem estudos acerca da memória que distinguem quatro tipos de memória. Uma memória antiga ou de largo alcance, uma memória imediata, uma memória de trabalho e uma memória de processamento. Todo o mundo conhece a memória de largo alcance, também a imediata. A de trabalho é indispensável para levar a cabo certos procedimentos que requerem da antecipação de uma tarefa; pode armazenar-se ou apagar-se. Por outro lado, toda a informação passa pela memória de processamento para ser transformada em dados armazenáveis ou descartáveis; é uma memória que não guarda nada concreto; se chama memória por que contém a informação que permite a recordação acerca do sentido, da direção, em que deve ser processado um dado. Uma espécie de ‘memória burocrática’

Esta diferenciação é útil, e não existe ainda uma expressão clínica por que se trata de descobrimentos recentes. Talvez possamos encontrar um equivalente dela no conceito de ‘transcrições’, na “Carta 52” de Freud a Fliess (1895), ou mesmo no “Projeto de uma Psicologia para Neurologistas” (1896), também de S. Freud. Assim como Lacan se deu ao trabalho de incorporar à psicanálise os aportes que a lingüística contemporânea nos oferece, aumentando sensivelmente o grau de precisão de nossa escuta e nossas intervenções, dessa mesma maneira caberia esperar que nós, os psicanalistas, nos ocupassemos da questão da memória à luz desses descobrimentos, assim como também fez Freud em seu momento, transformando as teorias da memória da época.

O importante é que, mais além da diferenciação desses quatro modos de funcionamento da memória, ela não obedece a um mecanismo inatamente fixo senão que depende do modelamento que a matriz simbólica lhe imponha; tanto que o modo de funcionar dessas quatro formas vai depender desse modelo. É importante considerar dessa forma a questão da memória porque no TDAH, justamente, um dos traços predominantes é que a memória falha alternativamente dessas quatro maneiras - isso se consideramos as coisas desde o ponto de vista funcional. Se considerarmos desde o ponto de vista da etiologia, podemos tomar dois caminhos: ou considerar que algo está alterado originariamente ali onde faz sede, no SNC, cada uma dessas formas, ou bem podemos pensar que a matriz que as organizou mudou o rumo da memória. Obviamente que a psicanálise elege este segundo caminho que, por sua vez, não se dissocia da primeira colocação já que hoje é perfeitamente verificável como de um modo neuroplástico, o SNC vai obedecer em seu funcionamento àquilo que ali se intime ou, dito mais psicanaliticamente, àquilo que ali se inscreve.

Elsa Coriat, em “Psicoanálise e clínica con bebés”, oferece uma bela metáfora, que fala de um papel em que se escreve o desejo dos pais e que o papel que está ali, o SNC, vai dizer o que ali se escreve.

Vamos passar à clínica: verificamos que o mais marcante na manifestação clínica de uma criança diagnosticada com TDAH reside nos problemas com o conhecimento, seja esse conhecimento da ordem da organização de suas praxias, seja da ordem da aprendizagem escolar, seja da ordem de saber como deve compor ou organizar sua relação com os objetos e as pessoas. Quando aparece uma criança com esse diagnóstico, o que se apresenta clinicamente a nós é que tem problemas com o conhecimento. O quê é o conhecimento? Desde o ponto de vista psicanalítico, o conhecimento não pode estabelecer-se se o enunciado que o sustenta não possui um estatuto simbólico. Assim vemos crianças que podem funcionar de um modo mais ou menos adaptado ou concordante com a mecânica física das coisas, cujos enunciados não têm no discurso um estatuto de conhecimento. Não podem formular sobre esse conhecimento uma enunciação que transite pelo campo do outro, assim a condição fundamental para que um enunciado seja considerado da ordem do conhecimento não se cumpre, ou seja, a questão da verdade. Provavelmente, se fazemos uma prática puramente no âmbito da saúde, teremos um conjunto orgânico que funciona mais ou menos adequada e harmonicamente, mantendo um certo crescimento sustentado em tamanho e forma, bem como, talvez logremos que desordens funcionais maiores, como poderiam ser as convulsões, as distonias ou as paralisias se façam presentes em uma medida mínima. No entanto, nenhum desses procedimentos garante que o quê a criança conquiste como conhecimento, ou como capacidade de funcionamento físico, a ordene no campo do desejo. Ou seja, a ordene em um campo que não é nem da saúde nem da educação, mas da ordem do inconsciente.

A articulação entre saúde e educação, desde o ponto de vista dos discursos de cada uma, é impossível. Somente pode-se entender a imperiosa necessidade da articulação entre esses dois discursos se levamos em conta que eles têm efeitos e causas na produção inconsciente que conduz ao sujeito. Aí é onde a articulação entre a saúde e a educação se torna não somente necessária, mas também conceitual e estruturalmente viável.

Sábado passado supervisionei um caso de una menina de 4 anos muito falante que dizia coisas assim: "o cachorro tem o gato para que mamãe me dê de comer e eu não tenho mamãe sem que os panos me vistam por isso...". Um delírio não estruturado no qual era possível escutar a ressonância de frases ditas pela mãe. O que aparecia nessa enunciação era, primeiro, a dificuldade de saber o quê ela queria dizer e, segundo, qual era o estatuto de verdade disso que ela enunciava. Assim, se alguém lhe perguntasse o que é um gato, ela respondia dizendo "pipoca bem quentinha". Teríamos que averiguar se seu gato gostava de pipoca, porque então assim poderíamos ver se ela não estava demasiado longe na associação daquilo que lhe era perguntado. Esse grau de liberdade na associação mostra que não há recalque; o que falha ali é o que recorta o deslizamento da cadeia significante de modo tal que ela fica obrigada em sua sintaxe a uma certa semiótica que vem do Outro (mesmo que isso pese a Chomsky).

Chomsky tem uma frase famosa: "Idéias verdes incolores dormiam furiosamente", com a qual pretende demonstrar que ali todo o mundo reconhece uma frase mesmo que não queira dizer nada, e que isso demonstra a existência de uma gramática generativa inata, dado que o reconhecimento da condição de frase pressupõe que, mesmo não dizendo nada, responda a certas regras gramaticais. Alguém com essa mesma frase poderia dizer, à luz do delírio dessa menina, exatamente o contrário. Esta frase seria consistente com o sistema enunciativo dessa menina se alguém pudesse dizer que é possível reconhecer ali uma frase, porém a menina não pode reconhecer no que diz uma frase. Isso demonstraria que a gramática generativa não é inata. Provavelmente Chomsky nunca teve nenhuma experiência com crianças delirantes. Diferentemente de nós que, a partir de nossa experiência, podemos verificar que há crianças delirantes que, embora falem, não sabem que o que dizem é uma frase. Mais que isso, tampouco sabem que é uma palavra, ou o que é uma letra, nem onde colocar o ponto. Porque a pontuação é filha predileta do recalque, é filha do corte que separa as coisas das palavras. Que coisas se separam em primeiro lugar? O peito da boca, a voz da boca, o olho do olhar, as fezes do ânus. O corte se realiza não por uma arbitrariedade, senão em nome de uma certa ordem que não é inata, e que mesmo quando já se encontra no discurso deve ser inscrita na criança. Por isso que as mães se dão tanto trabalho! Essa modalidade, esse modo de inscrição, é o que chamamos matriz simbólica, e sabemos que vai depender em altíssimo da formação dessa matriz o modo de funcionamento do SNC, da forma de inscrição dessa matriz.

Experiências clínicas de todo tipo nos mostram que a mudança do "meio ambiente" ou a mudança na proposição dessa matriz, muda as coisas em uma criança e, como os mesmos pesquisadores mencionados dizem, quanto mais cedo melhor.

Mas sabemos que fazer um diagnóstico extremamente cedo, em um tempo em que não se pode fazer, acaba por fabricar aquilo que se supõe evitar. Se alguém introduz o diagnóstico, se ministra a medicação precocemente e se trata uma criança como se fosse "um TDAH", ao final podemos ter razão. Isso é o que encontramos na clínica. Por isso, o psicanalista opta por não saber. Não porque sejamos burros, mas porque reconhecemos que esse lugar que a ciência preenche artificialmente está vazio, porque esse vazio cumpre uma função decisiva que é permitir que a matriz simbólica seja tal, seja simbólica. Ou seja, que o signo lingüístico não represente a coisa que lhe deu origem. A coisa que deu origem a essa marca tem que se apagar para que esse signo se torne polissêmico. Se soldarmos uma criança a um suposto positivado de um lugar anatômico que falha, a vida dela vai se desenvolver ao redor desse lugar anatômico.
O quê nós, os psicanalistas, inventamos? Dispositivos que deixam esse lugar vazio. São dispositivos que não são iguais em todos os momentos da vida de um sujeito, porque sabemos que na infância se tramita essa inscrição, esse modelamento e, na vida adulta esse trâmite está, de alguma maneira, concluído. Estamos dizendo que durante a infância temos chance de direcionar as coisas para o melhor ou para o pior. Antecipar-se a uma patologia suposta não faz nenhum favor às crianças. Refiro-me a antecipar-se preenchendo um lugar quando é o sujeito mesmo que deve dar a versão a esse encobrimento.

O que podemos dizer em relação ao TDAH? Podemos dizer que além das inconsistências, da falta de verificação da existência de um correlato etiológico autônomo... Além da impossibilidade científica de afirmar sobre a existência de uma unidade que permita fazer disso uma síndrome, o que podemos dizer é que o surgimento dessa síndrome e a proliferação de seu diagnóstico comportam um traço iatrogênico importante na clínica para as crianças.

Não creio por isso que devamos suspender as investigações, senão devolver-lhes sua seriedade e, em segundo lugar, não implementar clinicamente, nem no diagnóstico nem na estratégia de tratamento, algo que não se sabe.

Então, em que pode contribuir o discurso psicanalítico para esclarecer sobre qual conduta clínica seguir? É certo que encontramos crianças hiperativas. A fenomenologia é verdadeira: existem crianças com problemas de memória, de atenção, de aprendizagem, de linguagem, com problemas psicomotores. No entanto, essa fenomenologia se mostra nas crianças "suspeitosamente" concordantes com o que os investigadores chamam uma "dificuldade social". Trata-se de crianças com dificuldades para representarem-se no campo dos outros. A possibilidade enunciativa que essas crianças possuem costuma estar em questão: têm dificuldades no campo da linguagem, embora possam não tê-las no campo da fala.

O que quer dizer essa correlação, esta coincidência do diagnóstico de TDAH, com dificuldades no campo social? Quer dizer simplesmente que a instância do Outro, nessas crianças, está em questão. Quer dizer que aquilo que constitui o corte entre a coisa e o sujeito, a operação que apaga a coisa para que o sujeito possa enunciar de um modo polissêmico o que averigua sobre a coisa, que aquele corte que sustenta a diferença entre o verdadeiro e o falso, entre o ficcional (o que corresponde à ordem do imaginário) e a ordem do simbólico (o modo em que o sujeito mesmo se representa no outro)... esse corte, falha.

Será que as dificuldades sociais são uma conseqüência da síndrome ou será que essa dificuldade social é indicadora do ponto central da etiologia do que ocorre com essas crianças? Colocar-se em uma posição reducionista e organicista é desconhecer a possibilidade, comprovada na clínica de 100 anos de psicanálise na prática com crianças, de que a não constituição da instância do Outro, ou mesmo as falhas nessa constituição, incide nisso que não se sabe o que é, mas que se chama de atenção.

O que é um déficit de atenção? É não saber a que dirigir a percepção. Um déficit de atenção é não poder dar continuidade ao perceptum, não poder produzir no perceptum um ato de nominação que lhe dê extensão simbólica. Se não tem extensão simbólica é porque este objeto não chega ao Outro, não passa pelo campo do Outro, carecendo assim de significação. É por isso que a criança não persiste. Nas crianças que apresentam déficit de atenção e hiperatividade é clinicamente comprovável que a extensão simbólica está reduzida e achatada sobre a coisa. Essa é a razão, e não outra, como dizem os investigadores, de que as crianças não desconheçam ou não recusem a presença dos objetos, mas se limitem a manuseá-los até rompê-los.

Esta síndrome à luz da neurose não é nenhum mistério, nem nenhum descobrimento recente. Que se pretenda, no entanto, essa correlação, nem um pouco comprovada, com as funções pré-frontais, e mesmo se essa correlação se comprovasse... O quê mudaria na clínica? Em princípio parece que nada. Assim como um comportamentalista intervém no campo da relação, um psicanalista também o faz. Qual é a diferença? A diferença que separa o comportamentalista é que seu ato não está desenhado em concordância com aquilo que constitui a inscrição, o modelamento do SNC, e a posição de sujeito para que ele esteja habilitado a representar-se no discurso. Porque seu modo de intervenção se faz objeto por objeto, ação por ação, palavra por palavra... O quê quer dizer que ignora de um modo lato que os humanos não funcionamos de um modo monoaural, coisa por coisa ou palavra por palavra, mas que funcionam mais além da correspondência biunívoca da relação entre o signo lingüístico e a coisa. E, justamente porque funcionamos na polissemia do significante – e isso nos permite nos articular no discurso, a coisa pouco importa.

1 Clique aqui para comentários: :

Postar um comentário

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Grants For Single Moms